Sammanslagning av regioner nödvändigt för framtidens välfärd

En av de viktigaste lärdomarna av pandemin är att vår decentraliserade organisation av välfärden med 21 regioner och 290 kommuner är sårbar. Det gäller alltifrån bristande beredskapslagring och ineffektivt inköp av skyddsutrustning till ofullständig smittspårning.

Men det är inte bara i kristider som välfärdens organisering visat sig vara föråldrad, tungrodd och ineffektiv. Därför behövs såväl mer av statligt ansvar som en kraftfull region- och kommunreform, med färre enheter. Annars riskeras medborgarnas förtroende för vårt välfärdssystem.

Det är tack vare växande företag, som ger fler arbete och därmed ökande skatteunderlag, som Sverige har råd med en ambitiös välfärd. Att välfärden kan leverera god kvalitet till rimliga kostnader är samtidigt avgörande för näringslivet.

Digitaliseringen släpar efter i välfärden. Här måste staten ta på sig en ledande roll, bland annat när det gäller att definiera standarder för IT-infrastrukturen och att modernisera lagstiftningen. Detta är nödvändigt för en effektiv kommunikation och bearbetning av information. Den bristande samordningen mellan vårdens aktörer leder till felaktiga vårdbeslut, försenade insatser, försämrad läkemedelsförskrivning och onödiga sjukhusinläggningar.

Också skolan drabbas av den bristande digitaliseringen. Riksdagen beslutade redan 2017 att de nationella proven skulle digitaliseras. Detta har blivit flera år försenat och bedöms genomföras i bästa fall 2024. Digitaliserade prov behövs för att kvalitetssäkra betygen, och motverka betygsinflation.    

Redan innan pandemin var köerna långa i sjukvården. I december 2019 fick 27 procent av dem som väntade på operation eller behandling vänta längre än 90 dagar efter beslut om sådan insats. I oktober i år har den siffran ökat till 44 procent. En vassare vårdgaranti är ett måste.

Regionernas och kommunernas egna prestationer behöver förbättras. Produktiviteten i den svenska sjukhusvården, mätt som mängden vård per krona, har minskat mellan 2013 och 2019 med tolv procent. Det i särklass mest produktiva akutsjukhuset när det gäller slutenvård (vård över natt) var 2019 privata Capio Sankt Göran, också när hänsyn tas till skillnader i vårdtyngd. Kvalitetsskillnaderna mellan regionerna är också ofta stora. Till exempel fick 67 procent av patienterna i Örebroregionen, som fått diagnosen cancer i bukspottkörteln, operation inom 40 dagar, medan enbart 13 procent av patienterna i Dalarna fick det (2019).

Även på skolområdet är skillnaderna stora. Skillnaden i prestationer i matematik och naturkunskap mellan elever i storstadsområden och landsbygd samt mindre orter, efter att hänsyn tas till elevernas bakgrund, motsvarar cirka 1–2 skolårs inlärning enligt den internationella undersökningen TIMSS.

Ta hjälp av ny teknik

Välfärdsuppdraget blir alltmer komplext. Det krävs att kompetens kraftsamlas för att bättre nyttja digitaliseringens möjligheter, och på ett klokt sätt reformera många arbetssätt med stöd i ny teknik. Nya sätt att utforma upphandlingar leder till innovationer och mer hållbara lösningar.

Till detta kommer den demografiska utmaningen med en ökad andel äldre och lägre andel i arbetsför ålder, vilket sätter press på kommuner och regioner. Utmaningen kan bara lösas med ökad effektivitet, det vill säga att få mer värde för skattepengarna ofta med stöd av ny teknik och inte genom att springa fortare. Annars riskeras ökande kvalitetsbrister, tilltagande kompetensbrist i både offentlig och privat sektor och skattehöjningar.  En koncentration av antalet regioner och kommuner är nödvändig för att klara av dessa utmaningar.

Svenskt Näringsliv identifierar i en ny rapport fyra nyckelområden för att klara välfärdens långsiktiga utmaningar, där vi föreslår bland annat följande:

1. Ökat statligt ansvar och en koncentration av antalet regioner och kommuner

• Ökat statligt ansvar för bland annat digitalisering och förbättrad tillgänglighet
• Antalet regioner bör minskas från dagens 21 till cirka 4-7 stycken
• En koncentration bör ske av de minsta kommunerna.

De fördelar som fås av en sådan koncentration är en ökad utvecklingskraft. Det blir lättare att uppnå tillräckligt hög kompetens för utveckla digitalisering och upphandling.   En stärkt ekonomisk kapacitet för investeringar skulle också uppnås liksom ökade stordriftsfördelar. Dessutom är det lättare att samordna cirka 4-7 regioner än 21 stycken.
Att förstatliga sjukvården riskerar däremot att leda till stela monopol och minska utrymmet för privata initiativ. Om felaktiga beslut tas kan skadeverkningarna också bli mycket omfattande. Jämbördiga regioner som är fria att prova nytt är därför ett bättre alternativ. 

2.    Ökad digitalisering

• Staten ska efter samråd med berörda intressenter fastställa gemensamma och öppna standarder för välfärdens infrastruktur
• Staten måste ekonomiskt bidra till investeringar i den digitala infrastrukturen och i digitala lösningar under en tillräcklig, men avgränsad, tidsperiod

3. Stärkt roll för effektiva privata företag för innovationer och konkurrenstryck

• Utred och genomför en vassare vårdgaranti med kortare tidsgränser, en ökad och tydlig roll för effektiva privata företag, ökad patientmakt och ekonomiska sanktioner för regionerna när tidsgränserna överskrids
• Utred också att låta en privat vårdgivare, efter upphandling, få ett helhetsansvar för vården inom ett avgränsat geografiskt område, till exempel en region, för de individer som väljer vårdgivaren. Detta skapar incitament till förebyggande vård och fungerande vårdkedjor

4. Stärkt benchmarking och extern uppföljning och utvärdering

• Staten bör ställa minimikrav på kommunerna och regionerna vad gäller kvalitet och effektivitet, och följa upp kraven publikt.  Detta arbete bör underlättas av reformer som stärker kommunernas incitament att effektivisera. Riksrevisionen bör få mandat att granska kommunsektorn
  

Välfärdens problem kommer att fördjupas om vi inte tar tag i de strukturella bristerna. Vår förhoppning är att den politiska debatten inför valet nästa år inte ska fastna i symbolfrågor utan kan handla om nödvändiga reformer för att göra välfärden hållbar på riktigt.